Документы

Ваши данные

Адрес регистрации

Паспортные данные

Адрес проживания

Совпадает с адресом регистрации

Цель обследования*

Как вы оцениваете состояние Вашего здоровья

Отличное

Хорошее

Нормальное

Плохое

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача? Если “Да”, то укажите причину:

Посещаете ли Вы в настоящее время какие-либо процедуры

Если Вы лечитесь в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию (подозреваете) о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний, дайте краткое описание:

Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы (боли) в сердце, пороки сердца

Аппаратное лечение височно-нижнечелюстного сустава, брекеты, каппы

Инфаркт миокарда, стенокардия, аритмия, хирургические вмешательства на сердце, кардиостимулятор

Желудочно-кишечные заболевания

Повышенное (пониженное) кровяное давление

Повышенная кровоточивость, анемия, гемофилия (не свертываемость крови), переливания крови, заболевания крови

Астма, туберкулез, сезонная аллергия, аллергические реакции на антибиотики

Болеутоляющие препараты, местные анестетики и другие лекарства

Доброкачественные, злокачественные опухоли, радиологическое лечение, химиотерапия, наблюдение онколога

Диабет, повышенный сахар крови, прием сахароснижающих препаратов

Гепатит, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря

Заболевания почек и мочевыводящих путей, затрудненное мочеиспускание, диализ

Заболевание щитовидной железы, гормонотерапия

Паралич, парез, конвульсии, обмороки, потеря сознания, головокружения, обмороки, судороги

Артрит, заболевания позвоночника и костей, остеопороз

Венерические заболевания или СПИД, гепатит

Проводилось ли исследование на ВИЧ: Если «Да», то каков результат:

Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем о которых Вам известно? Если “Да”, то какие:

Для женщин: Вы беременны, подозреваете беременность или кормите ребенка?

Наблюдались ли у Вас когда-либо в прошлом аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стоматологического и общего лечения? Если “Да”, то какие:

Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе

Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)

Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью в год

Бруксизм (ночное скрежетание зубов)

Периодическое появление язв в полости рта

Чувствую запах изо рта

Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)

ЗАПИШИТЕ ЛЮБУЮ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ, КОТОРУЮ СЧИТАЕТЕ ВАЖНОЙ:

СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ, ВИТАМИНОВ, ДОБАВОК, КОТОРЫЕ ВЫ ПРИНИМАЕТЕ

Название лекарства

Цель приема

Я ознакомлен с условиями обработки персональных данных и даю свое согласие на их обработку

Вы успешно заполнили форму, скоро с вами свяжутся наши специалисты