О нас
Доктора
Услуги
Наши работы
Контакты
Отзывы
+7 (495) 419-95-11
Обратный звонок
Разделы
О нас
Доктора
Услуги
Наши работы
Контакты
Отзывы
+7 (495) 419-95-11
Telegram
WhatsUp
Обратный звонок
Заполнение документов онлайн для несовершеннолетних
Вы можете покинуть страницу, ваши данные приняты, но вы можете оставить более подробную информацию для нас
Шаг
1
из 2
Данные представителя ребёнка
Адрес регистрации представителя ребёнка
Данные ребёнка
Паспортные данные представителя ребёнка
Ардес проживания представителя ребёнка
Совпадает с адресом регистрации
Документ ребёнка
Свидетельство о рождении
Паспорт
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Кем приходится представитель ребёнка*
Цель обследования*
Как вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка
Отличное
Хорошее
Нормальное
Плохое
Когда было последнее посещение врача –стоматолога, какие манипуляции делали ребенку?
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Имеется ли реакция на:
Аспирин, ибупрофен, парацетамол
Пенициллин
Эритромицин
Тетрациклин
Местные анестетики
Фториды
Металлы (никель, золото, серебро)
Сульфанилимидные препараты
Латекс
Другое, что именно?
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
Как протекала беременность?
Поздний токсикоз:
Перенесенные заболевания во время беременности:
На каком сроке родился ребенок?
На каком вскармливании находился ребенок?
До какого возраста было грудное вскармливание?
Были ли ночные кормления?
Вредные привычки ребенка (сосание пустышки, пальца, одеяла, спит с открытым ртом, грызет ногти, другое):
Когда прорезались зубы у ребенка?
С какого возраста чистите зубы ребенку?
Проводилось ли стоматологическое лечение?
Использовалась ли местная анестезия?
Использовалась ли общая анестезия, наркоз, седация?
Госпитализация по случаю болезни или травмы:
Перенесенные инфекционные заболевания:
Заболевания сердца:
Бывают ли у ребенка головокружения, потеря сознания?
Бывают ли у ребенка длительные головокружения?
Заболевания сосудов:
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т. д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов?
Заболевания крови:
Заболевания печени:
Заболевания почек:
Сахарный диабет:
Были ли у Вашего ребенка язвы в полости рта?
Травмы:
Операции:
Врожденные аномалии:
Принимает ли Ваш ребенок какие-либо лекарственные препараты?
Состоит ли Ваш ребенок на учете у какого-либо врача?
Черты РАС, задержка речевого развития и/или психического развития:
Аутоиммунные генетические заболевания:
ЗАПИШИТЕ ЛЮБУЮ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА, КОТОРУЮ СЧИТАЕТЕ ВАЖНОЙ:
СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ, ВИТАМИНОВ, ДОБАВОК, КОТОРЫЕ ПРИНИМАЕТ ВАШ РЕБЕНОК
Название лекарства
Цель приема
Я ознакомлен с
условиями обработки персональных данных
и даю свое согласие на их обработку
Продолжить
Отправить информацию
Вы успешно заполнили форму, скоро с вами свяжутся наши специалисты
Оставьте свой номер, мы перезвоним и ответим на все ваши вопросы
Отправить
Нажимая на кнопку, я соглашаюсь с
«политикой обработки персональных данных»
компании
